稽留流产清宫术中羊水栓塞1例

王慧颖; 周文静

摘要：患者，女，38岁，孕4产1，流产3次，因人工流产术后停经1月余，自测尿妊娠试验阳性4 d于2013年8月14我院门诊就诊，患者平素月经规律，经期4～5 d，周期28～30 d，末次月经2013年5月10日。因6月底月经未至自测尿妊娠试验（＋），当地医院B 超示宫内妊娠5周。因无生育要求，于7月4日在当地医院行人工流产术，术后否认性生活，术后至8月10日反复下腹隐痛，无阴道出血，因月经仍未至，8月10日再次自测尿妊娠试验（＋）。既往史：2007年因右卵巢未成熟性畸胎瘤在我院行腹腔镜下盆腔粘连松解术＋右附件切除术＋大网膜切除术，术后化疗3次。门诊就诊时体格检查：一般情况可，生命体征正常。妇科检查：外阴未见异常，阴道少量白色分泌物，宫颈光滑，子宫后位，如孕2个月大，质软，轻压痛；双侧附件未扪及异常。门诊8月14日腹部超声提示：宫内妊娠8周，死胎，余未见明显异常。血常规：Hb 100 g／L，余未见异常；凝血、白带、心电图均未见明显异常。诊断：（1）稽留流产；（2）人工流产漏吸？综合评估患者病情，于8月15日9：00在门诊手术室静脉麻醉下行清宫术，术中心电监护：血压（ BP）100～105／75～80 mmHg，心率（HR）85～90次／min，呼吸（R）18～20次／min，血氧饱和度（ SpO2）100％；术中探及宫深10 cm，常规施术，吸刮出宫内组织物约20 g，见陈旧性孕囊，较完整，绒毛组织稀疏，色黄。术中出血约200 mL，予宫颈肌肉注射缩宫素20 U，术后探查宫深8.5 cm。9：15手术结束，患者生命体征平稳，9：20患者突然呛咳一声，并呕吐清水样胃内容物，面色苍白，呼吸急促，呼之不应，体格检查：肺部呼吸音增粗，双肺散在湿性啰音，下腹部稍紧绷。立即心电监护：BP 50／30 mmHg， HR 140次／min，R 35次／min，SpO292％。此时手术医生高度怀疑患者发生羊水栓塞（ AFE ）。立即面罩加压给氧，予复方氯化钠静脉滴注，加快补液速度，同时地塞米松20 mg静脉注射，麻黄碱12 mg间断静脉注射，患者BP波动在55～60／35～40 mmHg，面色苍白，四肢湿冷，症状未见好转，建立第2条静脉通道，250 mL 50 g／L葡萄注射液加20 mg地塞米松静脉滴注，肾上腺素0.5 mg 静脉推注后再以5μg／（kg· min）微量泵入，床边B 超提示盆腔液性暗区约4.1 cm ×4.1 cm。约10 min后，患者神志渐清，对答切题，诉胸闷胸痛明显，生命体征：BP 70～100／40～50 mmHg， HR 125次／min， R 28次／min，SpO2100％；急诊血常规及凝血功能：Hb 85 g／L， WBC 17.87×109· L-1， NEU 17.17×109· L-1， NEU％96.1％，Plt 293×109· L-1，弥散性血管内凝血（ DIC）组合：PT 15.66 s， INR 1.3，APTT 45.3 s， TT 23.78 s，Fib 1.8 g／L， FDP 6.9μg／mL，血浆D-二聚体2639 ng／mL，3P试验弱阳性；诊断为AFE。10：20患者神志清醒，胸闷胸痛、腹痛腹胀好转，BP 90～100／60～70 mmHg，HR 100～110次／min，R 20～25次／min，SpO2100％；11：30左右收入院，入院后予头孢美唑钠、奥硝唑二联抗生素抗炎等对症治疗，恢复顺利，3 d后出院。