浅析随访工作在社区重点慢性病管理中的应用及其作用
赵奇江1
杨云梅2
1.312000,绍兴市越城区稽山街道卫生服务中心2.浙江大学医学院附属第一医院老年病科
摘要：目的 了解随访工作在社区重点慢性病管理中的应用及其作用,进一步提高社区全科医生对随访工作的重视和信心,以便更好地控制社区慢性病.方法 选择某2个社区内463例的高血压、糖尿病患者为随访对象(其中高血压患者374例,糖尿病患者89例),规范随访1年.高血压的随访指标为控制指标、危险度分层、管理级别、生活方式的改变、血糖、血脂等;糖尿病的随访指标为血糖的控制率、空腹血糖(EBG)、餐后2h血糖(2 hPBG)、糖化血红蛋白(HbAlc)、生活方式的改变.通过规范随访工作对高血压和糖尿病的指标进行相应的统计学分析.结果 (1)高血压随访指标:根据患者全年血压控制情况,将血压控制效果分为优良、尚可、不良3个等级.优良:全年有＞9个月的时间血压记录在140/90 mmHg以下;尚可:全年有6～9个月的时间血压记录在140/90 mmHg以下;不良:全年有≤6个月的时间血压记录在140/90 mmHg以下.控制不良组有明显好转,随访前58例,随访后30例(P＜0.05);危险分层级别优化明显,尤其是极高危和高危组,随访前分别是15例和41例,随访后分别是12例和32例(P＜0.05);一级管理人数明显上升,二、三级管理人数下降,高血压随访分级管理情况差异有统计学意义(P＜0.05);吸烟、饮食、高盐膳食者减少,低脂饮食、服药依从性、适量运动发生率明显上升,差异有统计学意义(P＜0.05);高血压患者血糖、血脂均明显下降,生化指标差异有统计学意义(P＜0.05).(2)糖尿病的随访指标:血糖控制率(血糖管理人群血糖控制率=年末最后1次随访空腹血糖达标人数/社区内发现的糖尿病患者总数×100％)对比,随访前20例(22.5％),随访后61例(28.5％),差异有统计学意义(P＜0.01);EBG、2 hPBG、HbA1c均有所下降,随访前分别是7.09±1.51、8.40±1.03、7.24±1.06,随访后分别是5.73±0、89,7.19±0.77、6.43±0.69,差异有统计学意义(P＜0.05);饮酒人数减少,适量运动及遵医行为人数增多,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 社区的随访工作对于控制重点慢性病的危险因素是十分有效的,社区的全科医生应该给予足够的重视并持之以恒.
关键词：随访慢性病管理
分类号：R197.323(卫生事业管理（保健组织与事业）)
论文发表日期：2016-01-01
在线出版日期：2025-08-15（本平台首次上网日期，不代表文献的发表时间）
页数：4( 110-113 )
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