一例全身麻醉非眼科手术患者角膜擦伤的根本原因分析与改进
邢雪燕1
王飞1
刘鑫雨1
刘筱璨1
郭晓慧1
严思益1
肖博2
苏博兴2
涂淑敏1
1.清华大学临床医学院,清华大学附属北京清华长庚医院麻醉科,北京 1022182.清华大学临床医学院,清华大学附属北京清华长庚医院泌尿外科,北京 102218
摘要：对1例全身麻醉非眼科手术患者角膜擦伤事件进行根本原因分析.按照问题定义与事件描述,识别可能原因,剖析根本原因,制定并执行改进措施的步骤,完整呈现"全身麻醉非眼科手术患者角膜擦伤"事件根本原因分析的全过程.从针对心电监护操作建立督导及考核机制,加强麻醉护理人员面罩通气手法的培训,科室规范中增加面罩通气期间的眼睛保护措施,并针对特殊手术体位的眼睛保护措施等方面加以改进,取得了较好效果.为临床管理者提供质量管理的思路与方法,以便更好地识别系统中的问题,制定针对性的改善计划与预防措施.
关键词：全身麻醉非眼科手术角膜擦伤根本原因分析
论文发表日期：2024-04-15
在线出版日期：2025-08-15（本平台首次上网日期，不代表文献的发表时间）
页数：4( 89-92 )
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