根本原因分析法在防控儿童静脉诱导后上呼吸道梗阻的应用效果
苏丹晨
陈祥楠
肖婷
邓恋
黎昆伟
广东省妇幼保健院麻醉科,广东 广州 510000
摘要：目的 探讨根本原因分析法(RCA)在预防和控制儿童静脉诱导后转运过程中上呼吸道梗阻不良事件的应用效果.方法 组建RCA团队,对事件进行追溯并利用时间序列整理相关资料,通过鱼骨图分析法识别近端原因,进而采用屏障分析法和制定行动计划,最终实施并进行长期监测以持续改进效果.同时回顾性分析对比2023年和2024年同期高风险患儿识别率及发生恶性上呼吸道梗阻事件率.结果 经过改进,上呼吸道梗阻的风险预测率从17.74％提升至97.50％,显著提高.同时恶性上呼吸道梗阻的发生率从0.70％降至0.00％.结论 应用RCA对儿童静脉诱导后转运过程中上呼吸道梗阻不良事件进行分析,更明确快速地识别出儿童静脉诱导及转运流程中的系统性缺陷,采取针对性的改进措施,有效避免麻醉风险,确保患者安全.
关键词：儿童上呼吸道梗阻静脉诱导根本原因分析法
资助基金：广东省医学科学技术研究基金项目(A2024778)广东省中医药局科研项目(20232009)
论文发表日期：2025-06-15
在线出版日期：2025-08-15（本平台首次上网日期，不代表文献的发表时间）
页数：6( 227-232 )
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