俯卧位通气救治重度ARDS 1例报告

李倩; 解建

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.11

摘要：患者女，32岁，因“发热伴咳嗽、憋喘3d”于2014年2月7日入某市人民医院，胸部CT示双肺渗出性改变，诊断“重症肺炎、呼吸衰竭”，予气管插管、呼吸机辅助通气，抗感染治疗（具体不详）1周后症状好转，拔除气管插管，予无创通气。次日因呼吸困难加重再次行气管插管、呼吸机辅助通气，此后病情逐渐加重，加强抗感染治疗，并予持续性肾脏替代治疗，效果差，转入山东省千佛山医院。查体：患者处于镇静状，肺部听诊示双肺闻及广泛湿啰音；氧合指数88mmHg。胸部CT示双肺斑片状高密度影，双肺渗出增多。痰培养：白色念珠菌。诊断：重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征。给予加强抗感染、糖皮质激素及其他常规治疗，严格液体管理。根据ARDS Net 制定肺保护性通气策略行机械通气［1］。呼吸机参数：PEEP 15 cmH2 O，FiO20．7。行中心静脉置管监测血管外肺水指数（ELWI），结果示心脏指数（CI）为4．0 L／（min· m2），ELWI为15 mL／kg。经过24 h治疗，患者氧合指数及ELWI无明显改善。根据重症ARDS六步法治疗策略［2］，在充分镇静、肌松的基础上，予常规小潮气量有创机械通气，平台压大于30 cmH2 O时采用俯卧位通气治疗。首次持续时间为18 h，俯卧位通气前后氧合指数分别为137 mmHg和171 mmHg，PEEP水平不变，ELWI下降至11 mL／kg。然后将患者恢复平卧位，2h后行第二次俯卧位通气治疗，持续时间20 h，俯卧位通气期间根据血气结果调整呼吸机参数，治疗结束时氧合指数为207 mmHg ，ELWI为8 mL／kg。 PEEP由15 cmH2 O降至12 cmH2 O，FiO2减至0．35。随后氧合指数一直保持在200 mmHg以上， PEEP和FiO2逐渐下调，最终维持在PEEP 5 cmH2 O、FiO20．35氧合指数为280 mmHg。俯卧位通气过程中未出现严重不良事件。治疗后患者病情逐渐好转，治疗2周后氧合指数为288 mmHg，ELWI为7 mL／kg；复查肺部CT示渗出明显吸收。入院治疗第24天脱离呼吸机，24h后拔除气管插管，患者自主呼吸良好。