重型颅脑损伤术后术区多发脓肿、脑出血并对侧硬膜下积液一例报告

赵显清

doi:10.3969/j.issn.0253-9896.2014.01.034

摘要：患者男，25岁。主因高处坠落伤3 h，于2013年1月20日入院。患者入院3h前从高处坠落，伤及头部并昏迷。无复合伤，既往体健。查体：生命体征平稳，神志呈浅昏迷状，格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分6分，左颞枕部见一约4 cm×3 cm大小头皮挫伤，局部肿胀，双瞳孔等大等圆，直径约4.0 mm，对光反射灵敏，颈部抵抗，颌胸2横指，胸、腹部查无明显异常。头颅CT示右额颞顶急性硬膜下血肿并脑挫裂伤；左额颞叶脑挫裂伤，见图1。全麻下行右额颞顶急性硬膜下血肿开颅清除术。术后气管切开，维持体温32℃治疗3 d，并予以降颅压、预防性使用抗生素、止血剂、神经营养等，3d后拔除硬膜下引流管。术后第6天起行腰椎穿刺，1~3d一次，初次为血性脑脊液，脑压300 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa）。术后第12天，脑脊液基本清亮，脑压210 mmH2O，脑脊液白细胞计数（WBC）4×106/L，术后12 d切口拆线后枕顶部结痂处出现脑脊液漏。清除血痂，但术区外膨，脑压较高，术后2周行高压氧治疗，术后20 d患者出现不规则高热，最高达42℃，并抽搐2次，颈部抵抗，颌胸4横指。复查头颅CT示右额颞枕顶区片状低密度影，且有分隔；左额颞顶硬膜下积液，见图2。头颅CT增强扫描示征象更为明晰，见图3。血常规：WBC18.0×109/L；中性粒细胞0.892，行腰椎穿刺，脑压240 mmH2O，脑脊液WBC 300×106/L，葡萄糖1.8 mmol/L，蛋白0.67 g/L，氯化物108 mmol/L。局麻下穿刺颞部较大的脓肿，抽出少许淡黄色脓液，行“培养+药敏”试验，证实为金黄色葡萄球菌感染，对“头孢曲松”等敏感。诊断为颅内感染并脑脓肿。予以降温，头孢曲松3.0 g静脉滴注，2次/d；并行腰椎穿刺，1次/（1~3）d，每次庆大生理盐水1万U/5 mL鞘内注入，并辅助相应药物静脉滴注，配合高压氧等治疗；3周后行MRI示脓壁已明显形成，对侧硬膜下积液基本吸收，见图4。于入院后54 d全麻下行开颅脓肿清除术，术中可见脓壁边界清，切除时脓壁破裂，溢出淡黄白色脓液，收集部分行“培养+药敏”试验。全部清除脓肿后，3%过氧化氢溶液、庆大盐水（1500 U/L）反复冲洗，硬膜下、额颞、颞枕部脓腔内各置引流管1根，头颅CT征象见图5，其中以额部引流管为冲洗管，其余两管为引流管。冲洗管内庆大霉素盐水（48 U/500 mL）1 mL/h均匀滴入（输液泵控制），引流管顺其自然引流。脓液培养结果示金黄色葡萄球菌，对“去甲万古霉素”敏感，遂予以去甲万古霉素800 mg，静脉滴注，2次/d；复方新诺明片口服，3次/d；甲硝唑注射静液0.5 g，静脉滴注，1次/d，疗程1个月。术后患者体温归于正常，实验室检查各项指标趋于正常，引流治疗5 d后先拔除引颞枕部引流管，3 d后复查头颅CT示右颞部出血，见图6，予以神经营养剂静点；再治疗5 d后拔除剩余2管，次日起再次行高压氧及腰穿1次/（1~3）d，每次庆大生理盐水1万U/5 mL鞘内注入，腰穿6次后脑压及所化验各项指标趋于平稳。75 d后患者神志朦胧，生命征平稳，头皮切口愈合良好，脑压不高，术区略呈凹陷状，自动出院。