心肌梗塞冠脉支架术后迟发假性室壁瘤及室间隔穿孔1例

张锦; 李楠; 于浩

摘要：患者女，77岁。入院前8h突发胸闷胸痛，伴恶心呕吐胃内容物数次，症状反复发作，周身乏力，夜眠差，来我院就诊。心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，Ⅱ，Ⅲ，avF，V3r－V5r，V7－V9导联ST段抬高约0．5mv，Ⅱ，Ⅲ，avF见q波。以急性心肌梗塞收入院。高血压病史20年，最高血压180／110 mmHg。平素未规律服药。血压在150／90～100 mmHg左右。查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，血压140／90mmHg，心率46次／min，心律失常，阵发性房颤，心前区胸骨左缘3～5肋间可闻及收缩期2／6～3／6级杂音。入院后急诊PCI治疗，置入临时起搏器，对左冠状动脉及右冠状动脉造影示：LMT中段内膜不整，LAD中段约50％狭窄，D2中段50％～70％狭窄，D1内膜不整， LCX11段局限性50％狭窄， OM1中段约50％狭窄，LAD及LCX各支前向血流TIMI Ⅲ级。 RCA2段初完全闭塞，见血栓影。经治疗组讨论并经家属同意，决定对RCA进行PCI治疗。手术顺利，术中间断房颤发作。入院后第3天超声心动图示：左房内径33mm，左室内径48mm，左室射血分数53％，节段性左室壁运动异常，未见室壁瘤，二尖瓣及三尖瓣轻度返流，主动脉瓣轻度返流。入院后第13天，彩色多普勒超声心动图检查：左心增大，左室下壁及后壁室壁薄，运动消失，左室下壁内膜连续性中断，左室短轴切面可见左室下壁处外凸的囊状无回声，范围约59mm ×33mm，无回声壁菲薄，随心脏舒缩囊壁局部外凸，囊内可见红蓝相间的旋涡状血流（图1）；于心尖部室间隔可见连续性中断，缺损口宽约8mm，多普勒检测缺损口处可见收缩期分流，最大分流速度1．8m／s（图2）；心包腔探查可见中等量液性暗区。超声心动图提示：PCI术后，节段性室壁运动异常，左室假性室壁瘤形成，室间隔穿孔，心包中等量积液。心脏MRI检查：左心室扩大，基底部及部分左室中部下壁内膜及肌层信号不连续，心腔及心外膜局限性瘤样膨出，最大厚度约18．8 mm．，心尖部室间隔信号不连续。 MRI诊断：左室下壁假性室壁瘤，室间隔穿孔。