康复病历的内容结构与数据标准研究
杨亚茹1
邱卓英2
陈迪3
王忠彦2
张萌4
吴士勇5
张耀光5
刘小燮6
杨延砚6
曾斌7
周谋望8
谢欲晓9
许光旭10
郑洁皎11
张鸣生12
叶祥明13
杨剑14
安娜15
董原君16
辛晓佳17
任祥霞18
刘叶3
田益凡3
1.康复大学社会发展学院/国际康复政策和ICF研究中心,山东青岛市 266113;世界卫生组织国际分类家族中国合作中心,北京市 100068;华东师范大学体育与健康学院,上海市 2002412.康复大学社会发展学院/国际康复政策和ICF研究中心,山东青岛市 266113;世界卫生组织国际分类家族中国合作中心,北京市 1000683.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心,北京市 100068;中国康复科学所康复信息研究部,北京市 1000684.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心,北京市 100068;北京协和医院,北京市 1007305.国家卫生健康委统计信息中心,北京市 1000446.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心,北京市 100068;北京大学第三医院康复医学科,北京市 100191;北京市康复医疗质量控制和改进中心,北京市 100191;国家康复医学专业医疗质量控制中心,北京市 1001917.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心,北京市 100068;南方医科大学附属广东省人民医院(广东省医学科学院)康复医学科,广东广州市 5100808.北京大学第三医院康复医学科,北京市 100191;北京市康复医疗质量控制和改进中心,北京市 100191;国家康复医学专业医疗质量控制中心,北京市 1001919.中日友好医院康复医学科,北京市 10002910.南京医科大学第一附属医院,江苏南京市 210029;南京医科大学康复医学院,江苏南京市 21002911.复旦大学附属华东医院,上海市 20004012.南方医科大学附属广东省人民医院(广东省医学科学院)康复医学科,广东广州市 510080;高州市人民医院康复医学与健康管理中心,广东茂名市 52520013.浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院康复医学科,浙江杭州市 314408;浙江省康复与运动医学研究所,浙江杭州市 31001414.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心,北京市 100068;华东师范大学体育与健康学院,上海市 20024115.康复大学公共教学部,山东青岛市 26611316.康复大学社会发展学院/国际康复政策和ICF研究中心,山东青岛市 26611317.康复大学社会发展学院/国际康复政策和ICF研究中心,山东青岛市 266113;康复大学山东省人口健康公共政策软科学研究基地,山东青岛市 26611318.康复大学社会发展学院/国际康复政策和ICF研究中心,山东青岛市 266113;康复大学公共教学部,山东青岛市 266113;青岛市健康科技与产业政策研究基地,山东青岛市 266113
摘要：目的 阐明康复病历(包括电子病历)在康复医学临床实践和管理中的重要作用,解析康复病历的结构、核心内容及数据标准,构建适用于康复医学的标准化病历数据架构和核心数据集,并探讨康复数据在绩效评估和支付结算中的应用.
方法 依据国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范(试行)》,参照世界卫生组织国际分类家族(WHO-FICs)的核心分类《国际疾病分类》(ICD-10/ICD-11)、《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)和《国际健康干预分类》(ICHI Beta-3),构建了康复病历的数据架构、核心内容和数据标准.在此基础上,探讨了康复病案首页数据在疾病诊断相关分组(DRG)、按病种分值付费(DIP)和病例组合指数(Case Mix)等康复医疗统计和支付方式中的应用.
结果 提出了一套系统的康复病历标准框架,涵盖患者基本信息、康复诊断、功能评估、康复治疗处方、阶段性评估及出院总结等关键架构.分析ICD-10/ICD-11、ICF和ICHI Beta-3等工具在病案术语、编码和评估领域的系统应用方法和数据标准.构建规范化的康复病历数据结构和数据标准可以显著提升基于病案首页的康复医疗数据报送质量,从而提升康复服务质量控制水平,有效地支持优化康复医保支付机制,并有助于建立基于DRG和DIP等康复医疗绩效评估与康复支付方法体系.
结论 康复病历的结构化和数据标准化是康复质量控制的重要工具.系统地应用WHO-FICs分类标准,对标国家相关规范,构建标准化的康复病历架构与核心数据集,基于ICF方法标准化康复医疗流程,并开发基于ICD-11和ICF的康复评估工具、辅助诊断和治疗系统以及辅助术语、编码系统,能够有效提升康复病历质量,实现康复病历数据与其他医疗数据的互操作性和共享,从而提高康复服务的质量和安全性.
关键词：康复病历病历数据标准化国际疾病分类国际功能、残疾和健康分类国际健康干预分类
分类号：R197.3(卫生事业管理（保健组织与事业）)
论文发表日期：2025-01-24
在线出版日期：2025-08-15（本平台首次上网日期，不代表文献的发表时间）
页数：12( 21-32 )
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