康复住院病案首页结构、内容和数据标准化研究
叶海燕1
秦晴2
刘叶1
田益凡1
张赢心1
杨亚茹3
王忠彦4
张萌5
刘小燮6
杨延砚6
曾斌7
周谋望8
谢欲晓9
许光旭10
郑洁皎11
张鸣生12
叶祥明13
黄富表14
黄秋晨15
王一吉16
陈迪1
邱卓英4
1.中国康复科学所康复信息研究部,北京市 100068;世界卫生组织国际分类家族中国合作中心,北京市 1000682.中国康复科学所综合办公室,北京市 100068;世界卫生组织国际分类家族中国合作中心,北京市 1000683.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心,北京市 100068;康复大学社会发展学院/国际康复政策和ICF研究中心,山东青岛市 266113;华东师范大学体育与健康学院,上海市 2002414.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心,北京市 100068;康复大学社会发展学院/国际康复政策和ICF研究中心,山东青岛市 2661135.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心,北京市 100068;北京协和医院,北京市1007306.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心,北京市 100068;北京大学第三医院,北京市 100191;北京市康复医疗质量控制和改进中心,北京市 100191;国家康复医学专业医疗质量控制中心,北京市 1001917.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心,北京市 100068;南方医科大学附属广东省人民医院(广东省医学科学院)康复医学科,广东广州市 5100808.北京大学第三医院,北京市 100191;北京市康复医疗质量控制和改进中心,北京市 100191;国家康复医学专业医疗质量控制中心,北京市 1001919.中日友好医院康复医学科,北京市10002910.南京医科大学第一附属医院,江苏南京市 210029;南京医科大学康复医学院,江苏南京市 21002911.复旦大学附属华东医院,上海市 20004012.南方医科大学附属广东省人民医院(广东省医学科学院)康复医学科,广东广州市 510080;高州市人民医院康复医学与健康管理中心,广东茂名市 52520013.浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院康复医学科,浙江杭州市 310014;浙江省康复与运动医学研究所,浙江杭州市 31001414.中国康复研究中心北京博爱医院作业疗法科,北京市 100068;首都医科大学康复医学院,北京市 10006815.中国康复研究中心北京博爱医院物理疗法科,北京市 100068;首都医科大学康复医学院,北京市 100068;西藏自治区残疾人康复(托养)服务中心,西藏拉萨市 85000016.中国康复研究中心北京博爱医院脊髓损伤康复科,北京市 100068;首都医科大学康复医学院,北京市 100068
摘要：目的 探索康复住院病案首页数据标准化,涉及康复住院病案首页的结构、内容和数据标准,旨在提高康复住院病案首页数据标准化水平,提升数据填报质量,为医保支付、医院绩效考核、康复学科评价等工作提供准确的数据支持.
方法 基于国家卫生健康委《病历书写基本规范》《电子病历共享文档规范》《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》相关规范,分析康复住院病案首页的结构和内容.系统运用世界卫生组织国际分类家族(WHO-FICs)参考分类《国际疾病分类》(ICD-10/ICD-11,ICD-9-CM-3)、《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)和《国际健康干预分类》(ICHI Beta-3)进行疾病诊断、功能描述和评定以及康复干预,形成规范化的术语体系和编码方法.
结果 康复住院病案首页涵盖住院患者信息、住院信息、诊疗信息和费用信息四大板块.ICD-10/ICD-11是康复住院病案首页中的入院诊断和出院疾病诊断的标准和编码工具.ICD-11推荐的3大功能评定工具WHODAS 2.036项版本、简明示范残疾调查、通用功能领域以及ICF可用于康复功能评定和评定结果的编码.ICHI Beta-3和ICD-9-CM-3可用于病案首页中的手术和操作编码,也可用于康复干预项目的编码.
结论 康复住院病案首页是对康复病历相关内容的总结,也是康复住院数据上报的工具,需要根据康复医疗的特点进行细化和优化,并且补充必要的数据.应该全面推动ICD-11/ICD-10、ICF和ICHI Beta-3/ICD-9-CM-3分类标准的应用,从而提升住院患者疾病和功能诊断数据的准确性.基于ICD-11和ICF补充相关的功能评估结果数据,运用ICHI Beta-3/ICD-9-CM-3对康复干预进行编码.提升康复病历和康复住院病案首页质量,是康复医疗质量控制的重要环节,也为基于康复住院病案首页的数据分析与应用奠定了循证数据基础.
关键词：住院病案首页数据标准化国际疾病分类国际功能、残疾和健康分类国际健康干预分类
分类号：R197.3(卫生事业管理（保健组织与事业）)
论文发表日期：2025-01-24
在线出版日期：2025-08-15（本平台首次上网日期，不代表文献的发表时间）
页数：12( 55-66 )
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