蛛网膜下腔出血责任动脉瘤误判一例

狄云海; 陈超; 戴冬伟; 洪波

doi:10.3969/j.issn.1672--5921.2016.10.009

摘要：患者女，65岁，2016年6月16日下午16点突发剧烈持续头痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，呈喷射状，无肢体活动障碍，无大小便失禁。患者于19∶16分至第二军医大学长海医院急查头部CT，示广泛蛛网膜下腔出血（SAH），双侧侧裂、前纵裂、鞍上池均有出血，但右侧侧裂区出血较前纵裂、对侧纵裂稍多，无血肿（图1）。既往有高血压病史20余年，家属诉患者平时规律口服降压药，血压控制良好。体格检查：四肢肌力Ⅴ级，双侧巴彬斯基征（－），脑膜刺激征（＋），余未见异常。格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分14分；Hunt-Hess分级3级。与家属沟通后，立即至导管室于全身麻醉下行DSA检查，示右侧大脑中动脉分叉部囊状动脉瘤，形态规则，瘤颈1．8 mm，最大径4．2 mm（图2）；左侧前交通动脉动脉瘤，分叶状、不规则，最大径2．6 mm（图3）。根据CT出血部位（右侧侧裂稍多）、动脉瘤形态（前交通动脉动脉瘤不规则）以及动脉瘤的大小（分叉部动脉瘤稍大），不能明确责任动脉瘤，考虑出血风险，遂决定一次对两个动脉瘤行栓塞术。但因前交通动脉动脉瘤形态不规则，遂首先行前交通动脉动脉瘤双微导管保护下的单纯栓塞术，填入4枚弹簧圈，造影提示动脉瘤仍有少量残余，载瘤动脉通畅，考虑动脉瘤残余空间小再次填入风险较大，遂结束填塞。术后即刻造影，示动脉瘤大部分栓塞（ Raymond Ⅲ级）。术中患者生命体征平稳。完成前交通动脉动脉瘤栓塞后行Dyna-CT检查，发现右侧侧裂区出血明显增加，伴血肿形成（图4），考虑右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤术中破裂出血，遂立即行右侧大脑<br>　　中动脉分叉部动脉瘤单纯栓塞术，共填入3枚弹簧圈。术后给予即刻造影，示瘤颈残留（RaymondⅡ级）。术后再次行Dyna-CT检查，示出血未见增加，中线未见移位（图5），结束手术。