心脏外科手术围手术期大血管闭塞性急性缺血性卒中患者行血管内治疗的疗效及预后影响因素和血栓病理分析

马腾云; 高玉元; 马桂贤; 张斌; 王丽娟

doi:10.3969/j.issn.1672-5921.2025.05.001

摘要：目的探讨血管内治疗对心脏外科手术围手术期大血管闭塞性急性缺血性卒中(AIS-LVO)的疗效及预后影响因素,并分析导致LVO血栓的病理特征.方法回顾性连续纳入2017 年6 月1 日至2024 年3 月31 日于广东省人民医院心血管外科行心脏外科手术围手术期发生AIS-LVO的患者,并根据是否行血管内治疗分为手术组和未手术组.收集患者的临床及影像学资料,包括性别、年龄、高血压病、糖尿病、吸烟史、低密度脂蛋白胆固醇、心脏外科手术方式[冠状动脉旁路移植术、全主动脉弓置换术(TRA)、心脏瓣膜置换术、其他手术(心脏瓣膜修补术、房间隔修补术、室间隔修补术、心脏移植术)]、心脏外科手术至AIS发病时间、血管闭塞部位(椎-基底动脉、右侧颈内动脉、左侧颈内动脉)、卒中发病时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、卒中发病至穿刺时间、卒中病因(栓塞、动脉夹层、动脉粥样硬化性狭窄)、前循环Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)、后循环ASPECTS(pc-ASPECTS)及CT血管成像、CT灌注等影像学资料.将取出的血栓标本分别进行苏木素-伊红染色及马休黄猩红蓝染色,并根据红细胞在血栓中的比例分为富含红细胞血栓(红细胞比例≥70%)、混合血栓(红细胞比例31%～69%)、富含纤维蛋白血栓(红细胞比例≤30%).卒中后90d采用改良Rankin量表(mRS)进行门诊或电话随访,mRS评分0～2 分为预后良好,3～6 分为预后不良,其中6 分为死亡.将影响心脏外科手术后AIS-LVO患者预后的单因素Logistic回归分析中P＜0.1 及根据临床经验判定的可能影响预后的因素纳入多因素Logistic回归分析,探索影响心脏外科手术围手术期AIS-LVO患者卒中后90d预后的影响因素.结果共纳入心脏外科手术围手术期发生AIS-LVO的患者102 例,男68 例,女34 例,年龄19～86 岁,平均(58±14)岁,其中未手术组50 例,手术组52 例.(1)手术组与未手术组患者在高血压病[32.7%(17/52)比54.0%(27/50),P=0.030]、卒中发病时NIHSS评分[12.3(12.3,21.8)分比35.0(18.0,35.0)分,P＜0.01]、血管闭塞部位(P=0.048)、心脏外科手术方式(P＜0.01)、前循环ASPECTS或pc-ASPECTS[9(8,9)分比4(3,6)分,P＜0.01]及卒中后90d预后良好[75.0%(39/52)比10.0%(5/50),P＜0.01]及死亡患者比例[7.7%(4/52)比68.0%(34/50),P＜0.01]方面差异均有统计学意义.余临床、影像学资料组间差异均无统计学意义(均P＞0.05).手术组中,病因为栓塞、动脉夹层、粥样硬化性狭窄的患者比例分别为86.5%(45/52)、7.7%(4/52)、5.8%(3/52).(2)以卒中后90d预后是否良好为因变量,对可能影响患者预后的因素进行单因素Logistic回归分析,结果显示,卒中发病时NIHSS评分、TRA、是否行血管内治疗、前循环ASPECTS或pc-ASPECTS是心脏外科手术围手术期AIS-LVO患者卒中后90d临床预后的影响因素.以卒中后90d预后是否良好为因变量(预后良好赋值为1,预后不良赋值为0),以单因素分析中P＜0.1 的影响因素及血管闭塞部位为自变量进行多因素Logistic回归分析,结果显示,卒中发病时NIHSS评分高(OR=0.86,95%CI:0.78～0.95,P=0.002)及未行血管内治疗(OR=6.93,95%CI:1.05～45.55,P=0.044)是心脏外科手术围手术期AIS-LVO患者卒中后90d预后不良的独立危险因素.(3)45 例心源性栓塞患者中,有 33 例患者留取了血栓标本,血栓成分分析结果显示,无患者为富含红细胞血栓,3 例患者为混合血栓,30 例患者为富含纤维蛋白血栓,且其中 12 例患者血栓纤维蛋白比例超过90%.结论血管内治疗有利于改善心脏外科手术围手术期 AIS-LVO患者预后,降低病死率.导致心脏外科手术围手术期AIS-LVO的血栓以富含纤维蛋白血栓为主.