持续、正确、安全地把事情做好

樊荣

摘要：医疗是一个关于生命的行业。因此，保障患者安全，追求零差错是行业永恒的目标。这一特点和航空业有着惊人的相似。但是，医学还是建立在人与人之间的科学。人终究是会犯错的。即使是再简单不过的事情，即使是再严格的纪律和要求，人依然会犯错。比如，开刀开错了左右、药品配错了浓度、输血弄错了血型。人与生俱来会有记忆或注意力的谬误，尤其是对于一些单调的例行事项。所以，人们提出了用加强管理手段来防范错误，如查对制度。但有一项研究表明，护理人员每连续查对300次就至少会有2次错误。即使双人查对，也无法彻底避免错误的发生。后来发现，其实往往出错的并不是管理，而是人们的内心。明明有制度，就是不执行，麻痹大意，缺乏慎独精神。有监管时，就认真执行。没人监管，就囫囵了事。即使在双人查对中，第一个人往往会想，反正还有人帮我查对，我差不多看看就算了。而第二个人往往会想，反正别人已经查对过了，我差不多看看就算了。胡适先生当年《差不多先生传》中的人物至今在各个行业依然广泛存在，并且代表着一批人的人生态度。正因如此，如何让制度真正有效执行，如何能按照要求和规范，持续、正确、安全地把事情做好，便成了管理的关键。