高倍率病例医保结算情况及相关影响因素研究
吴德凯1
张洪成1
潘钰1
谈在祥2
1.徐州医科大学附属医院 江苏 徐州 2210022.徐州医科大学附属医院 江苏 徐州 221002;徐州医科大学管理学院 江苏 徐州 221004
摘要：目的 研究高倍率病例在医保年终决算中的结算情况,以及影响综合结付率的影响因素,完善医保支付方式改革.方法 对某院2023年医保决算情况进行描述统计,采用χ2检验和Mann-Whitney U检验比较高倍率病例和正常倍率病例的区别,采用线性多元回归模型探索影响综合结付率的影响因素.结果 居民医保结付率低于职工医保,高倍率病例的结付率较低,部分权重低的高倍率病例的拨付率为负数,医院没有得到合理补偿.与正常倍率相比,高倍率病例中急危重病例占比更高,费用和时间消耗更高.对综合结付率影响因素从大到小依次是高倍率界限、结算点值、费用倍率、医疗总费用、基准点数和报销比例.结论 现行政策下高倍率病例没有得到合理补偿,医保部门应联合医疗机构科学合理制定高倍率病例的认定标准和结算办法.
关键词：高倍率病例疾病诊断相关分组医保结算
分类号：R197.1(卫生事业管理（保健组织与事业）)
资助基金：江苏省医院协会重大课题(JSYGY-2019-517)江苏省卫生健康经济管理研究课题(CW202511)
论文发表日期：2026-01-05
在线出版日期：2026-01-17（本平台首次上网日期，不代表文献的发表时间）
页数：5( 80-84 )
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