RCA2在1例非计划性气管拔管事件中的应用
周宁宁1
应嘉1
孙建良2
程远2
1.杭州市第一人民医院,南京医科大学附属杭州医院手术室,浙江 杭州3100062.杭州市第一人民医院,南京医科大学附属杭州医院麻醉科,浙江 杭州310006
摘要：目的 通过对1例非计划性气管拔管事件的分析,介绍在根本原因分析法(RCA)基础上的RCA2在医院手术室及麻醉科中的应用.方法 运用根本原因分析法回顾性分析杭州市第一人民医院1例非计划性气管拔管事件.结果 通过一系列的分析找出事件发生的各种末端原因并确定根本原因,采取了制订并落实转床流程、进行气管导管固定培训、添置转运呼吸机等整改措施,并对整改效果进行评价.结论 RCA2为医院手术室、麻醉科提供了一种科学系统地处理差错的方法,值得在临床工作中推广.
关键词：根本原因分析RCA2非计划性气管拔管转床流程
资助基金：浙江省中医药科技计划(2013ZB099)杭州市卫生局重点项目(2014Z05)
论文发表日期：2018-01-01
在线出版日期：2025-08-15（本平台首次上网日期，不代表文献的发表时间）
页数：4( 87-90 )
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