深圳市脑梗死病案首页编码质量现状调查及改进对策研究
陈炤君
林子诠
洪阳阳
滕国召
深圳市第二人民医院/深圳大学第一附属医院病案统计部,广东 深圳 518035
摘要：目的:分析深圳市脑梗死病案首页填写错误的主要类型及原因,提出系统性改进对策,以提升病案首页质量与编码准确性.方法:采用随机抽样法,对深圳市 39 家医院 2024 年 1 月至 2024 年 12 月主要诊断为"脑梗死"的299例住院病历进行调查,由病案编码专家评估病案首页填写质量现状,并分析主要错误原因.结果:主要诊断填写正确率为82.61%,主要诊断编码正确率为 71.24%;共发现440条核查问题,错误占比前五的项目依次为主要诊断编码、主要诊断填写、其他诊断编码、影像学检查种类和影像学主要阳性发现.结论:脑梗死病案首页的错误主要源于临床诊断书写不完整、编码员对急性卒中治疗Org 10172试验(TOAST)分型及责任血管等关键信息理解不足、影像学关键信息遗漏及缺乏有效的沟通反馈机制.因此,建议从培训、沟通机制、信息化建设和质控体系四个方面改进,以构建临床、编码及影像三方协同的机制以提高脑梗死病案首页填写质量.
关键词：脑梗死病案首页ICD-10编码质量控制急性卒中治疗Org 10172试验分型
分类号：R197.32(卫生事业管理（保健组织与事业）)
论文发表日期：2025-12-30
在线出版日期：2026-03-16（本平台首次上网日期，不代表文献的发表时间）
页数：4( 114-117 )