重庆市互联网医院病历书写及管理现状分析
刘峰海
徐玲
何永宏
杨巧
王娟
高电萨
重庆医科大学附属第一医院 重庆 400016
摘要：目的 调查重庆市互联网医院病历书写及管理现状.方法 采用问卷调查与专家咨询相结合方式对重庆市45家互联网医院的病历书写、病历管理和病历风险情况进行调查.结果 在互联网病历管理方面,互联网医院采用结构化病历的有80.95%,有互联网医院病历质控标准的有61.90%,以现行普通门诊病历质量控制标准作为互联网医院病历质量控制标准的有76.19%,有专人负责互联网病历质控工作的有59.52%.在互联网书写方面,现行互联网电子病历较依托的实体医疗机构门诊病历格式及内容更简单的有47.62%,相一致的有45.24%;认为低龄儿童或精神障碍患者的监护人身份信息需要在病历进行记录的仅有28.57%.在互联网病历风险方面,认为互联网病历管理及书写中存在风险的有78.57%;在发生医疗纠纷后,互联网病历作为法律支撑方面存在风险的有85.72%,其中33.33%认为风险较高,7.14%认为风险特别高.结论 重庆市互联网病历书写和管理能力有待进一步提升,建立国家或地方互联网病历书写与管理标准有其现实意义.
关键词：互联网医院病历书写病历管理
分类号：R197.323.1(卫生事业管理（保健组织与事业）)
资助基金：重庆市卫生健康委医学科研项目(2025WSJK034)
论文发表日期：2025-12-05
在线出版日期：2025-12-17（本平台首次上网日期，不代表文献的发表时间）
页数：3( 63-65 )
英文信息